Diez contratiempos del doctorando

Diez cosas que pueden ir mal durante una Tesis Doctoral (con sus correspondientes comentarios)

Cuando creas que acabas de hacer un descubrimiento que arrojará datos a la Ciencia, descubrirás una frase en inglés en un artículo remoto que te confirmará que ese "descubrimiento" lleva descubierto años. Refrán popular: La Luna ya está "descubierta".

Cuando más te sientas inspirado para dedicar unas horas a tu Tesis, aparecerán guardias, consultas de tarde, prolongaciones de quirófano y todo tipo de actividades laborales que te agotarán mentalmente. Un poco de metitación: Ohm...

Cuanto más arduamente hayas trabajado en los últimos días en tu tesis, mayores serán las posibilidades de atender a un paciente que te demuestre que tu conocimiento es superficial. Cita: Sólo sé que no sé nada.

Cuando todo el conocimiento esté perfectamente atado en tu cabeza, alguien hará un comentario que lo hará cimbrearse. Corolario: Es bastante probable que ese comentario se haga por casualidad y en la cafetería.

Cuando te sientas orgulloso de tu tamaño muestral, aparecerán incomprensiblemente datos duplicados. Aviso a doctorandos: Antes de empezar a analizar los datos, no te olvides de pasar un filtro de duplicados.

Cuando estés completamente seguro de cuál es el test estadístico más apropiado para un determinado análisis, no estará disponible en tu software. Deducción: Cuantos más programas de Estadística tengas en tu ordenador, más invencible te volverás.

Cuando veas por primera vez tus resultados, no serán tan buenos ni significativos como creías que podrían llegar a ser. Pensamiento interno: ¿Qué alma despiadada inventaría los niveles de significación estadística?

Cuando las referencias bibliográficas estén perfectamente ordenadas, aparecerá un artículo de última hora que viene de perlas para ser citado el primero o el segundo y que te obligará a renumerar todos los demás. Nota mental: La numeración de las referencias es el último paso.

Cuando le envíes el borrador a tu tutor, habrá una falta de ortografía en la primera página. Consejo: Por muy seguro que estés de tu ortografía, nunca menosprecies el corrector ortográfico.

Cuando tengas más ganas de gritar de desesperación, no habrá nadie para escucharte. Recordatorio obvio: La Tesis Doctoral es un trabajo individual. La estás haciendo sólo.

Foto: Ayer. Otro contratiempo.

Partido, Prepartido y Parapartido

-En primer lugar, está el Partido.
-Ajá.
-Es fácil entender qué es el Partido. El Partido está compuesto por los afiliados y los simpatizantes. Son a los que tradicionalmente las personas que no pertenecen al Partido llaman "carnés".
-Es fácil de comprender.
-No tanto. La cosa se complica porque nunca está claro quién tiene carné y quién no lo tiene. En ocasiones crees que alguien es un acérrimo afiliado y un día esa misma persona te sorprende diciendo a voz en grito que no está de acuerdo ni tiene nada que ver ni con la Ideología ni con la gente del Partido. Y te derrumba tu suspicaz teoría.
-¿Y por qué llegaste a sospechar que esa persona pertenecía al Partido?
-Ahí entra el segundo concepto. El Prepartido.
-¿Qué es el Prepartido?
-El Prepartido está formado por todas las personas que, sin tener un carné de partido, ejercen tal responsabilidad en su trabajo que, forzosamente, tienen que tratar con el Partido. Altos cargos. Cargos intermedios. Nunca está claro si alguien pertenece al Partido o al Prepartido, porque preguntar si alguien tiene carné sigue siendo un tabú. Por tanto, los límites del Partido están difusos; nadie sabe dónde acaban. La zona del Prepartido confunde esos límites.
-Entonces, por ejemplo, los grandes banqueros, que deben forzosamente tratar con el Partido que esté en ese momento en el Gobierno para asuntos financieros de gran importancia, ¿pertenecerían a tu grupo del Prepartido?
-No has entendido nada de lo que acabo de decir. Eso no es el Prepartido. Eso es el Parapartido.

A veces mantienes conversaciones que te hacen sentir completamente en 1984.

Foto: Berlín Este.

No es mi culpa

Capítulo 2x08

La crisis económica internacional también había llegado a Hoenn. Ustedes se preguntarán cómo fue esto posible, si en Hoenn nunca se conocieron gobiernos corruptos ni entidades bancarias usureras.

Como todo mundo fantasioso, el de los Pokémon responde a la imaginación de personas que vivimos en el mundo real. Cuando nuestros pensamientos catastrofistas acerca de la insostenibilidad del Sistema ocupan mucho tiempo en nuestra mente, incoscientemente se trasladan a nuestros sueños; y, en nuestro caso particular, ocurrió precisamente eso. Los habitantes de Hoenn se mostraban cada día más temerosos ante la incertidumbre de un futuro peor y engañados por la creencia común de que todo aquello era culpa suya, sin saber exactamente qué habían hecho para ser culpables.

Aunque todo eso a mí me preocupaba poco, la verdad. Yo por aquel entonces tenía otras preocupaciones, trepando las empinadas laderas del Monte Cenizo para llegar a Pueblo Lavacalda y poder competir contra el líder de gimnasio local, especializado en Pokémon de tipo fuego.

Cuando por fin alcancé mi destino, vi que una chica joven, que se encontraba encaramada sobre un montículo de arena, se encontraba arengando a la población de aquella localidad.

Un par de ojeadas me hicieron suponer que ella debía ser la nueva líder de gimnasio. Era muy joven para ser líder, eso era cierto, pero es verdad que el tipo fuego es uno de los más populares entre los entrenadores de nuevas generaciones, predilección muy respetable que personalmente nunca entendí: el tipo fuego es a mi gusto demasiado ofensivo y con poco potencial para la estrategia, por muy bonitas que sean las acrobacias con llamas que hacen estos Pokémon.

La población de Pueblo Lavacalda no era muy numerosa y sí bastante anciana. Para los que no conozcan la geografía de Hoenn, tengo que aclararles que Pueblo Lavacalda es un famoso lugar de retiro para personas mayores. Situado al Sur del Monte Cenizo, goza de sol, buen tiempo y aguas termales durante todo el año. Peor suerte tienen los que tienen que vivir al Norte del monte; el viento empuja hacia ellos las cenizas de este viejo volcán apagado, arruinando las cosechas, condenándolos a una economía de casi subsistencia y convirtiendo esta ladera en un sitio polvoriento en el que las enfermedades pulmonares restrictivas son un problema endémico.

Sí, yo había llegado a la cara del monte en la que vivían los privilegiados. Fue por eso por lo que me sorprendió el discurso de aquella joven chica.

"No es mi culpa. Yo no soy culpable de la crisis, como quieren hacernos creer. Estudié cuando el Sistema me dijo que tenía que estudiar, trabajo cuando el Sistema me dice que tengo que trabajar; y muy duramente, por cierto. ¿Cómo pueden entonces culpabilizarme de algo en lo que ni siquiera he intervenido?

Pero escuchadme bien, porque tampoco es vuestra culpa. Porque vosotros vivisteis dentro del sistema que os tocó y, en las pocas ocasiones que tuvisteis la ocasión para hacer algo para transformarlo, lo hicisteis. Necesitábais una vivienda, ¿quién no? Entonces pedisteis el dinero y, el que era responsable de estudiar si erais capaces de afrontarla, el que realmente sabe de cuentas, de préstamos y pagos, os engañó y os dio luz verde. ¿Sois acaso culpables por haber confiado?

¿Merecemos el miedo diario al paro, al hambre, a la intemperie? ¿Qué fue eso que tan mal hicimos para soportar recortes cada día mayores en Sanidad y Educación?

Sin embargo, sabed que aún tenemos una responsabilidad, porque los que aún tenemos para vivir dignamente debemos saber que al Norte, viven personas que sufren diariamente penurias mayores que las nuestras. Si nosotros somos perdedores, los hay que nunca llegaron a ganar. Y sí os digo que, si alguna culpa podemos tener de todo esto, fue el no denunciar en su día el secreto a voces que todos conocíamos: que para mantener nuestro Sistema a flote cuando éramos ricos, era necesario condenar a muchos a una pobreza infrahumana."

-¿Es ella la nueva líder de Gimnasio? -pregunté. No parece alcanzar la veintena de años. Eso quiere decir que tendría apenas quince cuando la crisis comenzó. ¿Cómo se llama?
-Blanca -me respondió una lugareña entre la multitud.

Mis pacientes conflictivos

Todos los médicos hemos discutido en alguna ocasión con algún paciente; y el que diga que no o es que ha visto pocos o bien miente.

Hace algunas semanas me tocó a mí. Claro que no era la primera vez que me ocurría y, quizás por eso, lo vi venir: a veces puedes sentir cierta predisposición en un paciente hacia un enfrentamiento desde el primer momento de la consulta.

La experiencia es un grado y uno va aprendiendo con la práctica a evitar estas situaciones. Pero hay días en los que, tal vez porque te has levantado más irritable de lo normal o porque el paciente, con un comentario incisivo, te alcanza en tu punto débil, entras al trapo y la discusión se genera. Has caído en la trampa cuando piensas: "Tú, paciente, entras en una jungla que no es la tuya y tienes la osadía de plantarte ante el león y pisarle la cola".

Si caes en el vórtice de la discusión, es muy difícil salir de él, porque las dos únicas escapatorias son la resignación o la huída y generalmente ninguna de las dos partes está dispuesta a ello. Yo suelo escapar indicando al paciente que, si tan descontento está con mi praxis, que me ponga una reclamación, que discutiendo no vamos a solucionar nada, que mejor nos centremos en solucionar su problema y, que si no, las reclamaciones se ponen en la planta baja.

No hubo reclamación, pero puedo asegurar que el enfado me duró a mí más que al paciente. En concreto, porque estuve ofuscado durante cuatro días.

Tanto me duró el enfado, que me planteé si el motivo de que no se me pasara era que yo no tenía razón. Pensando acerca de la situación, recapacité acerca de qué era lo que me había llevado a ella. Y pronto me di cuenta de que el motivo era que estaba intentando tratar una enfermedad en un paciente conflictivo, cuando lo que se debe hacer es tratar a un paciente conflictivo con una enfermedad.

"Ver al paciente como conjunto" y "ver a los enfermos y no a las enfermedades" son axiomas que nos repiten hasta la saciedad en la Facultad y en los cursos de formación complementaria. Pero no ha sido hasta hace unas semanas cuando no he comprendido lo que realmente significan.

No es sólo tratar una enfermedad en un paciente de tales características, sino tratar una enfermedad en un paciente de tales características que cuando lo estoy viendo se siente de tal modo debido a tal otro motivo.

Procuré en mis guardias siguientes prestar atención a este aspecto. Ya no se trataba de taponar la nariz de un paciente hipertenso con una epístaxis del mejor modo posible, sino de taponar la nariz de un paciente hipertenso que se encuentra irritable y nervioso porque le da miedo la sangre del mejor modo posible. Ya no se trataba de sajar un absceso periamigdalino en una joven estudiante sin antecedentes de interés del mejor modo posible, sino de sajar un absceso periamigdalino en una joven estudiante sin antecedentes de interés que está preocupada porque desde las últimas horas no es capaz de abrir la boca y no sabe si se le va a pasar del mejor modo posible.

No eres capaz de discutir con una persona si, desde el primer momento, estás en un nivel superior. Pero no un nivel superior de autoridad, sino en un nivel superior en la relación, cuando conviertes la predisposición a la discusión en otro problema que abordar y resolver durante la consulta.

Y no quiero pecar de cursi, ni tampoco mi intención es intentar aparentar ser buen médico, pero desde que me esfuerzo en encontrar las diferencias entre los pacientes y tratarlos según estas diferencias, las guardias, que a estas alturas de mi residencia, se me antojaban rutinarias y repetitivas, han recuperado la capacidad motivadora que perdieron hace tiempo.

Se busca al Hombre Maceta

Cruzar diariamente el centro de la ciudad, de Norte a Sur y de Sur a Norte, hace que uno vaya conociendo a las diferentes personas que piden un donativo en la calle: el jamaicano que canta reggae a voz en grito, el amputado que enseña impúdicamente los muñones de sus piernas, la mujer estatua que cambia cada semana de plata a bronce y de bronce a plata, la chica joven con acondroplasia, el joven violinista delgado rubio con el pelo largo y recogido en coleta y el violinista de edad media moreno y no tan delgado.

Pero quien más me llama la atención de todos ellos es el Hombre Maceta. El Hombre Maceta es un chico joven, rubio, que todos los días se pinta la cara de verde y, vestido en un traje verde lleno de ramajes de plástico, se planta en un tiesto gigante en el que permanece inmóvil mañana, tarde y noche, con la vista fija al frente.

Durante mucho tiempo quise invitar a café al Hombre Maceta, pero como soy tímido, nunca tuve suficiente coraje para hacerlo. Alguien que lleva tantos años viendo a los habitantes de la ciudad pasar frente a sus narices y sin ni siquiera poder gesticular debe haber reflexionado obligatoriamente durante años sobre la realidad que ve a diario y a tener un punto de vista peculiar y digno de conocer.

Y, si por algún casual, resulta que el Hombre Maceta, durante todo este tiempo, nunca pensó en nada y fue capaz de dejar la mente en blanco durante horas y horas, en cierto modo, perderé un poco de esperanza en el ser humano.

Afortunadamente, está Joaquín, quien aceptó acompañarme en mi invitación a café al Hombre Maceta y así hacer que la situación fuera menos vergonzosa. Pero nuestro gozo cayó en el pozo desde que el Hombre Maceta ha desaparecido y no consigo localizarlo ni en Sierpes, ni en la Avenida, ni en Tetuán.

Así abrimos una campaña de búsqueda y captura del Hombre Maceta. Rogamos encarecidamente a quien lo localice de nuevo que nos deje una reseña de su localización. Nosotros, por nuestra parte, prometemos contar la entrevista.

Foto: Tetuán, sin el Hombre Maceta.

El problema de Espeonza

Llegó a nuestras vidas hace escasamente un par de semanas con una sencilla frase "me desorino".

Espeonza Aguirre, un perfil de Twitter que caricaturiza a la política Esperanza Aguirre ha conseguido, con sólo ciento cincuenta tweets, una legión de más de 50.000 seguidores que leen atentos sus comentarios despóticos hacia los grupos sociales a los que tradicionalmente se les atribuye ser marginados o maltratados (con o sin razón) por los partidos de derecha: personas con escaso poder adquisitivo, minorías raciales y homosexuales.

A través de su cuenta de Twitter, Espeonza se ríe abiertamente de cómo unas supuestas medidas sociales de un conservadurismo extremo y unas imaginarias políticas económicas muy neoliberalistas perjudicarían a la mayoría de los ciudadanos españoles.

Espeonza se ha convertido en "trending topic" de las conversaciones de muchos médicos con cuenta de Twitter. Afirmaciones como: "Sabéis qué? ¡¡Mañana mismo privatizamos la sanidad!! JAJAJAJAJA. No. Es broma. Mañana mismo no. En un par de meses." han calado en un colectivo que vive diariamente con el temor a la quiebra del Sistema Sanitario.

Es un hecho que los comentarios de Espeonza tienen mucha más difusión que los de la propia Esperanza Aguirre. Esperanza Aguirre ha sido un personaje político tradicionalmente ridiculizado (desde el primer gobierno del PP, donde su muñeco ya aparecía como una señora tonta en "Las noticias del Guiñol", pasando por el acoso mediático de Pablo Carbonell en "Caiga quien caiga"), pero lo cierto es que ha ganado varias elecciones democráticamente.

¿Cuál debe ser el papel del community manager de la auténtica Esperanza? ¿Cómo evitar el deterioro de su imagen que Espeonza realiza diariamente?

Denunciar la cuenta para su cierre sería una actitud torpe, puesto que lo que menos le interesa al PP es fomentar entre la comunidad tuitera un sentimiento de censura ante la libertad de expresión; sobre todo porque, inteligentemente, Espeonza en ningún momento ha proporcionado de forma explícita información que haga pensar que suplanta a Esperanza. Incluso es difícil asegurar que la foto de perfil de Espeonza pertenezca realmente a la política.

Sin duda, la actitud más cabal sería que el Partido Popular invitara a quien está detrás de Espeonza a expresar sus opiniones en persona, en un debate abierto. En el caso de que Espeonza aceptara, el PP aumentaría su respeto por parte de los cibernautas; en el caso contrario, la propia Espeonza se descalificaría.

Mientras estamos pendientes de cómo se desarrollan los acontecimientos, contemplamos cada día nuevas dificultades para mantener la reputación digital.

Eso es lo que eres; esto es lo que pagas

A un grupo de amigos médicos nos sorprendió la semana pasada en la cafetería del hospital las grandes diferencias que existen entre las cuotas de las diferentes sociedades de especialidades médicas.

Incrédulos ante lo chocante de la situación, decidimos hacer un estudio informal en las páginas web de las diferentes sociedades y confeccionar una tabla con el importe de las cuotas de las más de treinta especialidades médicas que existen en España.

Lo primero que nos llamó la atención de nuestro estudio es que aproximadamente la mitad de las sociedades no informan en su página web de la cuantía de sus tarifas anuales, por lo que no es posible la comparación entre unas sociedades y otras.

Entre las sociedades que comparten de forma abierta esta información, la mejor situación más favorable es la de los oncólogos médicos, que sólo deben pagar 36 euros al año (18 euros los residentes) por pertenecer a su sociedad y reciben dos revistas diferentes de actualización en su domicilio. El extremo contrario es ocupado por los cardiólogos, que deben pagar 175 euros anuales (que se reduce a sólo 20 euros para residentes) . La cuota incluye la inscripción a la revista nacional.

Pero el mejor ejemplo es el de la Sociedad Española de Medicina Interna quienes, a pesar de no tener publicado el coste de sus cuotas, han organizado la inscripción de forma que ésta es automática cuando uno se hace socio de la sociedad autonómica correspondiente, matando dos pájaros de un tiro.

Para consultar el documento, puedes hacer clic en el siguiente enlace. Está alojado en Google Docs y su edición es libre; así que puedes sentirte libre de completar la información de la tabla.

Cuotas anuales de las sociedades médicas españolas

La gulpa de la chulapa

-¿Entonces sabe ya lo que le pasa a mi coche?
-Es muy simple. Su coche tiene rota la gulpa de la chulapa.
-¿La gulpa de la chulapa? No lo había oído nunca. ¿Eso donde está?
-No es una pieza muy conocida. Está situada entre el sobreguyador y el cable de la platina.
-Ya. ¿Y se puede arreglar?
-Eso es decisión suya.
-¿Mía? Pues no sé. ¿Usted qué haría?
-Eso no se lo puedo decir. La decisión debe ser suya. Es lo que se llama "Principio de Autonomía".
-¿Qué pasa si no la arreglo?
-Allá usted.
-¿Puedo tener un accidente?
-Hombre, yo no sé qué le va a pasar en el futuro. Pero podría tener un accidente con la gulpa de la chulapa rota, sí.
-Entonces creo que prefiero arreglarla.
-¿Está seguro?
-Pues...
-Entonces firme este largo papel lleno de tecnicismos mecánicos incomprensibles.
-Perdone, aquí dice que...
-¿Sí?
-Que durante la reparación usted puede usted dañar el motor y dejarlo inservible.
-Es cierto, eso puede ocurrir.
-Pero, ¿es frecuente?
-Bueno, ocurre una vez de cada diez millones de veces. Pero tiene que saber que le puede pasar.
-Y si me pasa, ¿tendría solución?
-No. Si le pasa, tiene que cambiar de coche.
-Y también dice aquí que, si usted se equivoca cambiando la gulpa de la chulapa, el coche podría fallar en cualquier momento y causarme un accidente mortal.
-Eso sería muy raro.
-¿Ha ocurrido alguna vez?
-Que yo sepa no. Pero tiene usted que firmar que yo le he advertido de esto.
-Pero yo sólo venía a revisar el coche y usted me tiene que hacer una reparación sencilla. Ahora salgo lleno de miedo.

¿Les resulta familiar la situación? Tardes maravillosas con Juanlu y Laura, con quienes siempre se puede hablar de cuando los intocables Principio de Autonomía y Consentimiento Informado se vuelven absurdos.

El país de los analfabetos

Hace un año que me contaron por primera vez las ventajas de ser analfabeto.

Todo ocurrió cuando comenté que me había tocado formar parte de mesa electoral por segunda vez; en ese momento, me dijeron que me había equivocado al rellenar mis datos en el Censo; que hay que indicar que uno no tiene estudios y que es analfabeto para librarse de las mesas electorales y de los jurados populares.

Cuando este año se me asignó una mesa electoral por tercera vez, fui motivo de risas de muchos de mis conocidos. Curiosamente, esta vez fueron tres personas las que me indicaron que cambiara a analfabeto mi nivel de estudio y argumentando que dicha condición adolecía de las ventajas antes mencionadas.

La cita a la mesa electoral es siempre a las ocho de la mañana de un domingo. Allí nos reunimos vecinos que nunca nos hemos visto las caras e, invariablemente en mi experiencia, los titulares de las mesas siempre intentan convencer a sus suplentes de que sean los suplentes los que constituyan la mesa, argumentando que su vida personal está llena de contrariedades y que les viene realmente mal invertir su tiempo en una mesa electoral durante todo un domingo.

Otra estratagema de los titulares de la mesa es llegar tarde a la misma. Esto también ocurre todos los años. A las ocho y media hay que constituir la mesa y, si el titular no se ha presentado, la mesa debe ser constituída por los suplentes. A las nueve menos algo llega el titular, que se disculpa por haberse quedado dormido y por la faena que le ha hecho a su suplente. Sin embargo, sabe que como la mesa ya ha sido constituída, el titular ya no puede formar parte de la misma y que puede disfrutar de su domingo sin que vaya a sufrir reprimenda alguna.

Ésa es la motivación por la democracia del electorado español en 2011: siempre hay licenciados que se declaran analfabetos, mentirosos que intentan evitar sus responabilidades y personas que se retrasan conscientemente. Yo cada día me pregunto más si democráticamente hablando no somos realmente un país de analfabetos.

Foto: Cartel electoral en Berlín, cuyo lema me resultó llamativo: "Nosotros hacemos las preguntas; vosotros hacéis las respuestas".

Las preguntas de las farmacéuticas detrás de la puerta

El pasado jueves tuve el honor de ser invitado como ponente al evento Ideágoras organizado en el Centro de Innovación del BBVA en Madrid. Ángel y Cindy, sus organizadores, me sugirieron que el tema de mi ponencia fuera el uso de las nuevas herramientas de comunicación por parte de los médicos del año 2011 y, en concreto, centrándome en las opiniones que generamos en la web los médicos que tenemos un punto de vista crítico con el modelo actual de relación con la industria farmacéutica.

Me armé de valor y me planté en Madrid, ante un público diverso pero con un amplio porcentaje de representantes de comunicación de industrias farmacéuticas a nivel nacional a comentar mi visión y análisis de las comunidades de médicos que se han creado en los últimos años y cómo generan (¿generamos?) opinión.

Reconozco que estaba intranquilo. Me sentía como en ese famoso juego de cartas en el que uno debe abrir una puerta tras la cual existe un monstruo sorpresa que le puede herir o incluso matar y que desconoce si con esta actitud obtendrá algún beneficio o acabará mucho peor de lo que comenzó.

Y hablé de los blogs críticos con las farmacéuticas, de los libros que cuentan temibles historias reales sobre ellas, de las comunidades de Facebook, de las listas de correo electrónico y (quizás esto fue lo que más llamó la atención) de la difusión inmediata que adquieren en las comunidades de médicos críticos las prácticas de moralidad dudosa de la industria farmacéutica, poniendo por ejemplo el caso del amlodipino sublingual que el pasado lunes fue sacada a la luz en el blog de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Sevilla.

Una vez acabada mi presentación, quedé expuesto a las preguntas. Muchas de ellas vinieron de los representantes de las farmacéuticas y paso a transcribirlas como mi memoria mejor me permite.

Pregunta: Usted ha comentado estar en contra de que la formación médica dependa de la industria farmacéutica; sin embargo, la mayoría de las sociedades médicas españolas aceptan financiación de las mismas. ¿Cuál es su opinión respecto a esta situación?
Respuesta: Bajo mi punto de visa, la formación médica no debería depender en ningún caso de la industria farmacéutica y las sociedades médicas no deberían ser financiadas. Yo pertenezco a varias sociedades que son financiadas. Acepto las reglas del juego porque soy consciente de que mi opinión no es mayoritaria y porque, para determinadas circunstancias profesionales, necesito estar asociado. Sin embargo, esto no impide que pueda tener una opinión crítica con el sistema, ni tampoco anula mi derecho a expresar públicamente mi opinión.

Pregunta: Usted ve mal que una compañía farmacéutica invierta sus beneficios en la formación del personal médico. ¿Cuál es su opinión acerca de los incentivos económicos que el sistema sanitario público concede a sus facultativos cuando prescriben fármacos genéricos? Parece que el médico obtiene beneficios en formación cuando receta un medicamento comercial y beneficios económicos cuando receta un medicamento genérico. ¿Le resulta ética ésta situación?
Respuesta: Creo que cualquier tipo de incentivo económico al personal médico acaba siendo tarde o temprano contraproducente. El colectivo profesional de los sanitarios es uno de los más vocacionales que existen. Quizás las personas encargadas de decidir si su colectivo necesita ser incentivado económicamente deberían plantearse primero por qué lo necesita, en qué momento el colectivo perdió su vocación profesional y por qué (puede consultarse más acerca de mi opinión sobre incentivos profesionales en este post de este mismo blog).

Pregunta: Uno de los ejemplos que ha puesto, ha hablado acerca de un blog que comenta que en su centro de salud se recibió una oferta por parte de representantes farmacéuticos que concedían al centro de salud el 5% de las ganancias que obtuvieran en las oficinas de farmacia locales por la prescripción de amlodipino sublingual. Dudo de la veracidad de esta información. Me resulta inadmisible que un representante farmacéutico actúe de ese modo; si formara parte de mi empresa, este hecho podría costarle su empleo.
Respuesta: Un blog no es un sólo artículo, sino que tiene una trayectoria y su autor una reputación que genera en sus lectores a lo largo del tiempo. Yo no puedo asegurar si este hecho fue cierto o no; tengo que limitarme a creerlo o a no creerlo. Personalmente, conociendo a su autor, yo lo creo. Por ejemplo, porque compartir esta información le puede costar muchos dolores de cabeza y escasos beneficios. Si usted se está sorprendiendo ahora mismo de que estas herramientas poseen una gran capacidad de difusión de información no contrastada y el peligro que esto supone, entonces ha comprendido lo que le quería transmitir.

Pregunta: La industria farmacéutica patrocina la mayoría de los congresos médicos de este país. Con las nuevas herramientas de comunicación, ¿cree usted que los congresos médicos siguen siendo necesarios?
Respuesta: Los congresos médicos presenciales independientes y sin financiación son posibles y cada vez se realizan más. También es posible realizar congresos on-line independientes y trasladar al formato digital conferencias, ponencias y mesas redondas. A pesar de esto, yo creo en la importancia del pasillo del congreso, lugar donde nacen proyectos, negocios y debates extraoficiales de gran interés. No conozco herramientas a día de hoy capaces de sustituir el pasillo.

El evento terminó y yo volví a Sevilla. Parece que conseguí enfrentarme exitosamente al monstruo que se escondía detrás de la puerta y crear una conversación entre médicos y compañías farmacéuticas (y no morir en el intento). Contento por mi actuación, decidí que aquel era el momento más apropiado para hacer eso que llevaba teniendo ganas de hacer varias semanas: me desvié un poco de mi camino a Atocha para entrar en esa tienda de Malasaña a la que siempre voy en mis viajes a Madrid y, para aprender a enfrentarme a presuntos monstruos que se esconden tras puertas, me compré mi primer Munchkin.

Suicidio en el hospital líquido

El hielo se funde y pasa de sólido a líquido; afortunadamente, para que un hospital pase de sólido a líquido no hace falta fundirlo. Tan sólo hace falta que su presencia "fluya" a través de redes sociales y medios electrónicos de comunicación. Eso lo transforma en un "hospital 2.0" o en un "H 2.0"; en agua que se expande.

Aunque el concepto de hospital líquido ha sido debatido, alabado y criticado en la Blogosfera Sanitaria, el pasado jueves tuve la oportunidad de conocer en Barcelona a Jorge Juan Fernández y a Julia Cutillas, responsables del primer hospital líquido de España: el Sant Joan de Déu de Barcelona.

Tal y cómo aprendí de ellos, organizar la presencia digital de un hospital y gestionar su reputación es una tarea difícil y que requiere una constancia diaria. No sólo se trata de monitorizar el nombre de tu centro sanitario en internet; sino de controlar la aparición en los medios de tus profesionales y de responder los comentarios de los usuarios en tu página web.

Sin embargo, la realización de estas tareas propias de un community manager tiene ciertas peculiaridades cuando se trata de un centro sanitario. Así, uno de los asistentes propuso un supuesto clínico que le puede ocurrir a un hospital líquido:

"Imaginen que un viernes, a última hora de la tarde, un paciente se pone en contacto con su hospital a través de su página web, fuera del horario laboral de su community manager. El paciente comunica su deseo de suicidarse inminentemente y proporciona una dirección para que acudan a ayudarlo. El mensaje del paciente es leído por el community manager el lunes a primera hora y, cuando los servicios de urgencia llegan a la dirección indicada, el paciente ha fallecido. ¿Qué tipo de responsabilidad pesa sobre el hospital en este caso?"

La aplicación de las nuevas tecnologías siempre origina cuestiones como éstas, que no son fáciles de responder. Bajo su punto de vista, ¿tendría responsabilidad el hospital sobre la muerte de este paciente?

Sin galletas

-Pero no me gusta. No me gusta porque dice que ya no le quiere, pero en realidad sí que le quiere. Aún no se ha olvidado de ella. Cuando dice:

"No sé si sabes / que ya no te quiero / que ni siquiera te echo de menos."

-¡Si eso es lo bueno! ¡Claro que aún no la ha olvidado! ¡Y no la olvidará nunca! Por eso la canción es genial.

Joaquín y Pilar tenían razón. Nadie como La Casa Azul para hacernos recordar que en este juego del amor, todos somos iguales, todos hemos sido alguna vez víctimas y verdugos y esos sentimientos que nos hacen sentir especiales son en realidad terriblemente vulgares.

Yo sé que lograré ser invencible y que haré cosas increíbles; seré casi-casi Ultramán. Y me imagino que hoy vendrás sin avisar sé muy bien que te gusta hacerte de rogar. Tengo tantas ganas de hablarte de los discos de mi colección. Pero tú tienes novio, siempre me pasa igual: me enamoro de ti cuando de él tú lo estás. Guardo en mi corazón una gran obra de Ingeniería; una colosal creación que llevo alzando toda mi vida. ¿Por qué prefieres a los chicos malos? ¿Qué quieres que te diga? ¿Que el tiempo va a mejorar? ¿Que el Gobierno está fatal? ¿Que el Barça ha vuelto a fichar? ¿Qué quieres que te diga? ¿Que sin ti no puedo más? Hay que ver cómo mi amor se desvanece en el colchón; no me viene a la memoria cuándo pudo ser peor. No puede ser: no me digas que al final me echas de menos.

Foto: Sin galletas.

Los prisioneros

Me desperté en un viejo sofá de los años sesenta sin recordar cómo había llegado hasta allí.

-¿Dónde estoy? -pregunté.
-En La Villa -respondió una voz cuyo origen fui incapaz de localizar.
-¿Qué quieren de mí?
-Información.
-¿De qué partido político, servicio de salud, sindicato, empresa farmacéutica o grupo de social media son ustedes?
-Eso no puedo decírselo. Queremos información. ¡Información! ¡INFORMACIÓN!
-No la tendrán. ¿Por qué no la buscan en Internet?
-De algún modo la tendremos.
-¿Quién es usted?
-El nuevo Número 2.
-¿Quién es el Número 1?
-Usted es el Número 6.
-¡No soy un número! ¡Soy un hombre libre!

Sonaron unas carcajadas terribles y salí a una calle llena de personas sonrientes, tomando café en veladores, realizando despreocupadas sus compras yendo de una tienda a otra, paseando sin rumbo fijo. Y fue precisamente entonces, en aquella tarde de sábado de campaña electoral, previa a unas elecciones democráticas en las que había tanto en juego, cuando comprendí el delicioso paralelismo que guarda la serie de ciencia ficción "El Prisionero" con la sociedad actual.

Y, créanselo o no, porque es verdad. Mientras que iba enfrascado en mis pensamientos, se me apareció un pequeño pero temible Rover que se puso a perseguirme por el adoquinado de la calle Feria. Les doy mi palabra y una foto de él, que vale más que mil de ellas.

Lo mejor en sanidad de cada partido

Otra vez me ha tocado mesa electoral, que ya es mala pata que hayan sido tres veces en diez años; menos mal que yo creo en la teoría de rachas y en que este tipo de casualidades no son raras, sino previsibles.

El caso es que este año, dada la situación de crisis que vive el país, he decidido informarme convenientemente antes de votar a un partido, descargarme los programas electorales y analizarlos.

Como por mi formación y mi trabajo, con lo que puedo ser más crítico es con todo lo que afecta a la salud y a la sanidad, éste ha sido el campo al que más atención he dedicado. A continuación les dejo una breve opinión personal de los tres puntos relativos a la sanidad que más me han gustado de cada partido. Por supuesto, éste resumen es completamente subjetivo y les recomiendo que lean los programas enteros antes de tomar una decisión. Y una vez aclarado esto, les dejo un resumen:

El PSOE tiene la gran desventaja de podérsele criticar que por qué las cosas que proponen no las han hecho en los ocho años anteriores; hay que tener en cuenta que en sanidad muchas medidas son a largo plazo y de difícil implantación. En el programa me ha llamado la atención la apuesta por la Telemedicina, especialmente para el paciente impedido; el compromiso por la profesionalización de la gestión y el reconocimiento de la necesidad del paso de un sistema centrado en los procesos agudos para dar la necesidad necesaria a los procesos crónicos.

El PP, como principal partido de la oposición, comienza sus propuestas en sanidad apostando por la centralización y las nuevas tecnologías. Quizás sea el programa más escueto, pero a su favor se puede decir que es más sencillo de comprender. Me gustan el punto 3, que habla a favor de la historia clínica telemática y la receta electrónica; el punto 4, que trata acerca de la abolición de las prestaciones en función de la comunidad autónoma en la que se resida y el punto 5, que nos recuerda el desafío que implicará en los próximos años el envejecimiento de la población y el desafío que esto supone.

UPyD comienza su programa electoral apostando por la devolución al Estado de las competencias en sanidad, lo que va en concordancia con su política centralista. De ellos, me gustan los puntos 283, en el que se establecerán fármacos de referencia bajo consenso científico para determinadas patologías excluyendo los equivalentes terapéuticos más caros salvo casos excepcionales; la centralización de las oposiciones al SNS para profesionales explicada en el punto 292 evitando las interinidades y la profesionalización de los cargos de gestión del SNS según criterios de mérito y capacidad que se comenta en el punto 297.

Para finalizar, IU propone una financiación adicional de la sanidad en un 1% del PIB (supongo que se referirán a salud, no a sanidad, que invertir en salud es mejor que invertir en sanidad, pero bueno la intención es lo que cuenta). Sus tres cosas que más me convencen: la inclusión de óptica, ortopedia y salud bucodental en el punto 6, adoptar medidas de uso racional del medicamento (no especifica qué medidas) según el punto 19 y la extinción de los sistemas diferentes al sistema general de la Seguridad Social del punto 22, como las mutualidades de funcionariado, la milicia y la justicia.

Fuentes:
Programa del PSOE.
Programa del PP.
Programa de UPyD.
Programa de IU.

Bécquer y la Otoneurología

-¿Qué es Otoneurología?, dices mientras clavas
en mi pupila tu pupila azul.
-¿Qué es Otoneurología? ¿Y tú me lo preguntas?

Y te cogí la cabeza, le hice un par de giros imposibles, tu pupila azul dejó de clavarse en mi pupila para comenzar a moverse descontroladamente, te provoqué el peor mareo de tu vida, te empapé en sudor frío, te hice vomitar un par de veces y se te quitaron las ganas de volverme a preguntar qué era la Otoneurología.

Eso sí, se te quitaron los vértigos.

Richard in love

Richard era más feo que picio. Su fealdad era llamativa desde el primer momento que uno lo miraba. Mientras lo veía devorar en mi sofá su grueso tomo de un escritor con nombre ruso durante las largas siestas de agosto, me preguntaba si no sufriría rechazo debido a su aspecto en su vida habitual.

Nunca me atreví a preguntárselo, pero deduje que debía ser así, dado que sus libros y sus tazas de té mientras escuchaba Radio Clásica parecían satisfacer toda su necesidad de ocio. No conoció a nadie mientras vivió conmigo.

La convivencia con él la recuerdo deliciosa. Richard podría servir para ilustrar en qué consiste la educación inglesa: desde la delicadeza al coger los cubiertos al comer hasta su esmero en la limpieza y el orden pasando por su corrección en la forma de ser y su dominio del arte de la conversación.

Conforme lo iba conociendo, cada vez me sentía más violento cuando lo primero que hacían mis visitas era comentar lo desagradable de su gesto, en un desenfadado ejercicio de superficialidad.

A Richard le gustaba oírme tocar el piano, pero no fue hasta el último día cuando me confesó que el sabía tocar también. Le pedí que así lo hiciera, que me encantaría escucharle, pero él se excusó diciendo que quería acabar el capítulo de su libro.

Unos minutos después, entré en la ducha. Fue entonces cuando lo escuché. Richard se había sentado al piano a interpretar a Shostakovich. Era una pieza difícil, pero de su interpretación, limpia, precisa, perfecta, se comprendía que él era profesional del instrumento y que había tocado muchas horas.

Cuando acabó mi ducha, Richard aún no había terminado su concierto, pero lo interrumpió bruscamente al escucharme entrar y metió la cabeza entre los hombros de forma tímida.

-Pero... ¿eso es Shostakovich? ¡Es una interpretación brillante! ¡Eres un pianista excepcional!
-Sí...-dijo tímidamente. Se podría decir que Shostakovich fue mi primer y único amor.

Foto: Dmitri Shostakovich.
Audio: La pieza en cuestión: Concierto para piano número 1 en Do menor.

Juegos con el laberinto

Capítulo V

Los laberintos dan lugar a multitud de juegos divertidos; para el que yo les propongo hoy, ni siquiera tendrán que levantarse de su silla.

Mientras están leyendo este párrafo, comiencen a girar su cabeza de izquierda a derecha, y después, de derecha a izquierda. Venga, no sean tímidos. Giren la cabeza diciendo no. Sigan leyendo y digan que no, cada vez más rápido. Más rápido. Más. No paren.

Si me han hecho caso, quizás comiencen a marearse. Para descansar un poco, dejen el no y pásense al sí. Arriba y abajo; arriba y abajo, mientras que no paran de leer este texto... ...un poco más... ...y ya lo dejamos.

Espero no haberlos mareado. Prometo no más movimientos de cabeza. Para cambiar, agarren la pantalla de su ordenador y muévanla cada vez más rápido de izquierda a derecha. Esto es más fácil si tienen un portátil, pero, si tienen demasiado apego a su ordenador, inténtenlo con un libro. ¿Consiguen seguirlo leyendo? ¿No? Prueben moviéndolo de arriba a abajo en lugar de de izquierda a derecha. ¿Tampoco? ¿Por qué pueden seguir leyendo cuando agitan la cabeza y no cuando agitan la pantalla? ¿Acaso los ojos no deben hacer el mismo movimiento en ambos casos?

Si leyeron el capítulo IV de esta serie, quizás recuerden que el equilibrio es algo complejo que depende de la vista, del oído y del tacto; sin embargo, no explicamos cuál es el papel del oído en esta compleja ensalada de sentidos.

El laberinto, la parte más posterior del oído interno, es el encargado de informar constantemente al cerebro de la posición y de los movimientos de la cabeza. El cerebro emite una serie de reflejos hacia el cuerpo y hacia los ojos. En nuestro caso, cuando movíamos la cabeza, los laberintos informaron de esta situación al cerebro, que dio las órdenes apropiadas a los ojos para que pudieran seguir fijando la mirada en el texto. Sin embargo, cuando lo que movíamos era el texto, el cerebro carecía de la información necesaria para prever hacia dónde dirigir los ojos para continuar leyendo.

El mecanismo que une el laberinto con los ojos se llama reflejo vestíbuloocular. El reflejo vestíbuloocular es estupendo. Funciona con los movimientos más complejos de la cabeza: giros, direcciones, aceleraciones, deceleraciones y cualquier forma que se les ocurra de poner a prueba sus cervicales.

La pérdida del reflejo vestibuloocular es, afortunadamente, un hecho muy raro, porque es altamente incapacitante. Por ejemplo, una persona que pierde este reflejo será incapaz de leer un libro a menos que lo haga con la cabeza completamente quieta. Tampoco podrá reconocer a las personas que van andando por la calle hasta que se detengan a hablar con él.

Recuerden que el laberinto y los movimientos del ojo están relacionados, porque lo necesitarán para el próximo capítulo de esta colección.

Foto: Laberinto del monumento al holocausto, Berlín.

Los secretos del laberinto

Capítulo IV

Adivinanza: ¿Qué es esa cosa que no percibo cuando está y que sólo siento cuando la pierdo?

Los más mayores recordarán de la E.G.B. que el oído interno tenía dos partes: el caracol y el laberinto; y que se encargaba de dos importantes funciones: de la audición y del equilibrio.

La audición es fácil de comprender, o se escucha o no se escucha. La audición es una percepción consciente. Pero, ¿qué es el equilibrio? El equilibrio es la solución a nuestra adivinanza. Nadie tiene muy claro qué es el equilibrio, pero todo el mundo sabe qué ocurre cuando éste se pierde: caídas, mareos y ganas de vomitar.

Si hoy estamos recordando nuestra niñez, volvamos al castillo hinchable de la feria. ¿Todo el mundo recuerda lo difícil que era mantener el equilibrio allí encima y lo fácil que era caerse? ¿Qué tenía ese castillo hinchable que perjudicaba al oído?

El castillo hinchable no perjudica el sentido del equilibrio del oído, pero nos hace perder el equilibrio. Esto en principio puede parecer extraño, pero no lo es. En la E.G.B. nos mintieron. Que el equilibrio depende del oído interno es una verdad a medias. El equilibrio depende del oído interno, de la vista y del tacto.

Para no caernos, necesitamos que al menos dos de estos tres sentidos funcionen bien. En el castillo hinchable, nos falla una parte del tacto llamada propiocepción, que nos informa de la posición de nuestro cuerpo. En el momento en el que se mueve la cabeza en el castillo o en el que cerramos los ojos y alteramos la información del oído y de la vista respectivamente, falla un segundo sentido y sobreviene la caída. Menos mal que es una caída sobre el suelo del castillo, que está blandito.

Los pacientes que presentan enfermedades de la vista, del oído interno o del tacto propioceptivo pueden experimentar alteraciones del estado del equilibrio. Es fundamental detectar cuál de los tres sentidos es el que falla para orientar el tratamiento. Pero, ¿cómo saber que el que da problemas es el oído y no cualquiera de los otros dos? ¿Cómo descartar que no hay enfermedades circulatorias, endocrinas o psiquiátricas de base?

Con esta otra adivinanza me despido, pero prometo responderla en próximas ediciones.

Foto: El caracol (a la derecha) y el laberinto (a la izquierda).

El 15M versus las JMJ: análisis restrospectivo

Hace unas semanas estuve en la boda de Pili, que el tiempo ha pasado tanto para Pili como para mí, que ya estamos en edad de casarnos, y que ya tenemos cosas más complejas en nuestra cabezas que cuando nos conocimos, con cuatro años de edad, en los que nuestro mayor placer era que nos dejaran colorear con nuestra propia caja de ceras Dacs.

Muchas caras que llevaba tiempo sin ver en aquella boda y cada una de ellas ha recorrido su vida por un camino muy diferente. En la mesa del convite, un viejo amigo me contaba lo buena que había su experiencia en la Jornada Mundial de la Juventud (JMJ), el "maravilloso espíritu de confraternidad que se había respirado en Madrid durante aquellos días de verano" y la "inmensa reunión de jóvenes con ideales positivos" con la única mancha de las increpancias que habían tenido que soportar de algunos integrantes del movimiento 15M.

Yo salté al escuchar esto último porque, al haber conocido en primera persona el movimiento 15M, tanto en Sevilla como en Madrid, no me puedo imaginar éste como algo distinto al "maravilloso espíritu de confraternidad que yo mismo había respirado durante esos días de primavera" y "la inmensa reunión de jóvenes con ideales positivos" con la única mancha de la represión policial al movimiento durante las JMJ y las burlas de los asistentes al mismo evento que tantas veces salieron en YouTube.

Ni mi viejo amigo ni yo quisimos dar nuestro brazo a torcer y se estableció un diálogo de besugos en el cual cada uno defendía su propia facción y tachaba de intolerante a la otra.

Pronto me di cuenta de ninguno de los dos conseguiría convencer al otro y de algo aún más triste: de la base de ambos movimientos, el 15M y las JMJ no era tan diferente: personas idealistas, desilusionadas con la realidad, cada una con su propia opinión pero buscando un consenso, reunidas en la calle, celebrando su encuentro, luchando a su modo por un mundo mejor, más igualitario, menos injusto, ¿en qué momento comenzamos a estar peleados?

¿Tan imposible es el diálogo entre ambos grupos? Si el 15M es aconfesional, ¿en qué momento se sintieron los católicos discriminados? Si las JMJ está formado por personas que expresan libremente su opinión, ¿cuándo el pluralista movimiento 15M se sintió con capacidad para criticar su libertad de expresión? ¿Quién quiso hacernos creer que éramos enemigos? ¿Acaso se pretendió que ambos no empujásemos hacia el mismo lado?

Foto: Mi nudo de corbata para aquella boda, al que apodé "Pesadilla de Windsor".

Un millar de seguidores

Ya sois mil. ¿Continuaré siendo capaz de ser fiel a mi opinión sabiendo que ya casi todos estáis representados?

Mil se dice pronto. ¿Seré lo suficientemente valiente para criticar a los A sabiendo que los A me están leyendo? ¿Cómo haré para felicitar a los B sin que parezca un peloteo vomitivo?

Mil tiene tres ceros. ¿Tendré que volverme trascendente o podré seguir gritando mis males de amores los viernes de madrugada en ciento cuarenta letras?

Queridos mil seguidores de Twitter: Cada uno de vosotros ha ido robando una milésima de mi espontaneidad.

La cefalea de Emilienko

Al final de las largas tardes de invierno en las que no salgo de casa, me suele doler un poco la cabeza. Me ocurre desde niño y nunca le he dado la menor importancia porque el remedio es fácil: con salir de casa durante un rato se me pasa.

Diferente sería mi dolor de cabeza si le pusiera un nombre; por ejemplo, si le llamara "cefalea episódica vespertina por hacinamiento (CEVH)"; o mejor aún, "cefalea de Emilienko". Nominar mi padecimiento lo convertiría inmediatamente en una enfermedad. Parecería como si, de la noche a la mañana, ese dolor de cabeza que me obliga salir a estirar un poco las piernas se hubiera transformado en la respuesta que dar a mi médico cuando me preguntara mis antecedentes.

-Yo padezco de CEVH.

Lo gracioso del tema es que la cefalea de Emilienko no es algo que posea rango suficiente como para llamarlo enfermedad.

Si transpongo el mismo razonamiento a mi propia especialidad, un ancianito al que se le descubre por casualidad una perforación timpánica que no le da ninguna molestia, ¿tiene en realidad una "otitis media crónica simple en fase inactiva"? Un roncador que consulta por otro motivo y a quien se le descubre una desviación del tabique nasal en una exploración rutinaria, ¿padece una "roncopatía en contexto de insuficiencia respiratoria nasal por dismorfia septal"? Una chica joven que cada sábado por la mañana se despierta ronca tras una larga noche de discotecas, alcohol y tabaco, ¿es un caso de "disfonía vocal episódica por sobreesfuerzo"?

Últimamente, me gusta separar mi diagnósticos en dos tipos: enfermedades amenazantes por un lado y cuadros disfuncionales por el otro.

Entiendo por enfermedades amenazantes aquellas que progresan y que al hacerlo ponen en peligro la vida o que agravan cada vez más una sintomatología y por tanto precisan tratamiento: un colesteatoma, un mucocele sinusal o un cáncer de laringe son buenos ejemplos. Los cuadros disfuncionales, por el contrario, no merecen ser siempre llamados enfermedad y no siempre han de ser tratados.

Cada uno nacemos con un cuerpo lleno de taras. Yo desde la infancia tengo los dolores de cabeza antes comentados (las cefaleas de Emilienko) y además, soy miope. El dolor de cabeza no es, para mí, personalmente, una enfermedad. Sin embargo, la miopía sí; porque necesito que me la traten para poder hacer una vida diaria funcional. Sin embargo, si pasara todo el día en casa por cualquier motivo, la miopía me daría igual y la cefalea comenzaría a resultarme más discapacitante.

Por tanto, los cuadros disfuncionales deben ser llamados enfermedad en función de la persona que los padece y por eso procuro ser cauto a la hora de ponerles nombre y apellidos y así no crear falsos pacientes con miedo a enfermedades que no existen.

Foto: Con Rut Roncal en Valencia, miedo a las cosas inexistentes.

Reflexiones sobre Campus Sanofi

El jueves pasado fui invitado a la inauguración de Campus Sanofi en Barcelona.

Campus Sanofi es una plataforma de aprendizaje virtual gratuita para que todo tipo de sanitarios se inicien en esto de la web 2.0. Sinceramente, el temario me parece muy completo: desde lo más básico de Gmail hasta el uso de grupos profesionales de LinkedIn, pasando por todos los niveles de las diversas herramientas de Google, Facebook, Twitter, Slideshare, Dropbox y otras muchas. Un temario apasionante que si sanitarios y pacientes supieran manejar, enriquecerían el debate sanitario. Sin embargo, tras la reunión en Barcelona, no puedo dejar de plantearme dos preguntas acerca de la plataforma.

1. ¿Es prioritaria la formación del personal sanitario en web 2.0 respecto a otras áreas de conocimiento?

No tengo una respuesta a este interrogante; pero por experiencia personal, sé que en el último año, en los últimos meses, el número de dudas que resuelvo en el hospital a otros profesionales acerca de estas herramientas se ha multiplicado. La proliferación de smartphones con atractivos interfaces ha aumentado el número de trabajadores interesados en estas herramientas. Es decir, era una realidad que la formación en web 2.0 estaba siendo demandada con poca oferta que la satisficiera. Si la formación en esta área es prioritaria respecto a otras es una pregunta difícil de responder y para la que cada uno tendrá su propia opinión.

2. ¿Está bien que una iniciativa privada subvencione este tipo de formación para sanitarios?

El debate sobre la formación sanitaria patrocinada por la industria farmacéutica es antiguo y tiene partidarios y detractores. Por un lado, que la industria farmacéutica subvencione formación es lícito. Mientras que esta formación no esté sesgada de modo que favorezca sus propios intereses; no sólo me parece lícita, sino también ética. Respecto a la web 2.0, promover la democratización del debate sanitario es, para la industria farmacéutica, un arma de doble filo, dado que se arriesga a la proliferación de voces y opiniones críticas hacia sus productos más potentes que cualquier campaña publicitaria. Por el lado contrario, le permite conocer sus propias debilidades, rebatirlas y tomar parte en la conversación.

La balanza de los riesgos y beneficios que asume la industria farmacéutica me parece bien equilibrada; por lo tanto, aplaudo la iniciativa de Campus Sanofi. No obstante, lamento que dicha iniciativa en formación no hubiera sido tomada anteriormente por la sanidad pública. Quizás a día de hoy haya, seguramente, otras prioridades en inversión y en gestión de recursos, lo que veo lógico; no obstante, la formación en web 2.0 no puede ser en un futuro cercano una de las asignaturas pendientes de nuestro sistema sanitario.

Foto: La Pedrera, por cortesía de Paco Baldoví.

La casa del cambio (3): del arte a la ciencia y de vuelta al arte

Jorge se llegó a enfadar conmigo discutiendo sobre esto. Aunque bueno, cuando él se enfada no lo demuestra mucho; sólo se incorpora un poco en su silla, suelta sus argumentos para rebatirte, se ríe un poco y se enciende un cigarrillo.

Por otro lado, Jorge ya no fuma desde hace un tiempo. Eso quiere decir que esta discusión ya no es tan reciente; es de antes de que yo comenzara a ser médico residente.

Jorge defiende que la Medicina es una ciencia. Él es químico y, en su mundo de entropías, entalpías, moles, ajustes de fórmulas, "pehaches", oxidaciones y reducciones varias, entiende la Medicina como la ciencia en la que un organismo recibe un tratamiento basado en experimentos que surtirá algún tipo de efecto cuantificable y lógico.

Yo, por el contrario, entendía la Medicina como un arte basado en la relación médico paciente, en la que el ojo clínico era un sentido en cierto modo innato y difícil de entrenar, como la forma de pintar de un pintor y la forma de esculpir de un escultor.

Sin embargo, mi visión artística de mi oficio duró poco. En concreto, las semanas justas para aprender protocolos hospitalarios: los abscesos periamigdalinos requieren ingreso; los flemones, no; la disfonía de más de dos semanas de evolución es tributaria de exploración endoscópica y los criterios para tratar con antibióticos una otitis media aguda están bien especificados en una tabla que hay que memorizar. Eso es, la protocolización convirtió mi visión artística de mi oficio en una ciencia; en lo que Jorge esperaba que fuera.

Pero también me equivoqué, porque hoy en día he vuelto a pensar en la Medicina como arte. Un arte basado en la ciencia eso sí, pero arte. Porque, ¿cómo cuantificar que la forma de actuar de un médico haga que el enfermo cumpla el tratamiento o no? ¿Cómo estudiar los movimientos de muñeca propios de cada cirujano que hacen que sus cirugías tengan tasas de éxito diferentes? ¿Cómo valorar los miles de condicionantes socioculturales que hacen que un enfermo no sea sólo una enfermedad, sino una persona?

Parece que ni Jorge ni yo acertamos hace años; que la Medicina es en realidad un arte basado en la ciencia. Seguramente sea porque, cuando dos discuten, ninguno suele llevar la razón. Eso aún tengo que aprenderlo.

FIN DE LA SERIE "LA CASA DEL CAMBIO"

Foto: Ayer mismo, la casa Batlló de Barcelona. El edificio es arte, pero sin ciencia se habría derrumbado.

La casa del cambio (2): la intolerancia al desconocimiento

Hace tres años.

-Hola. ¿Medicina Interna?
-Sí.
-Soy el R1 de Otorrino.
-Dígame.
-Verá, le llamo porque acabo de ingresar a un paciente diabético. Le estoy ajustando la insulina, pero al hacer las cuentas me salen que le corresponden 70 unidades diarias. ¿Eso es posible? ¿Esta dosis no es una barbaridad demasiado alta?
-Bueno, no tiene por qué. Cuéntame los datos del paciente.

Yo era el que llamaba y mi duda era bastante idiota. Sin embargo, me la resolvieron amablemente.

Hace tres meses.

-Hola. ¿Otorrino de guardia?
-Sí, soy el R4.
-Le llamo de puerta.
-Dígame.
-Verá le llamo porque tengo un paciente que creo que tiene una otitis externa. Le ha entrado agua de la piscina y ahora le duele el trago. ¿Cómo se trata esto?
-Pues, si no es alérgico, le puedes poner gotas de antibiótico. Ciprofloxacino, por ejemplo.

Ahora soy yo al que llaman y el que responde las dudas básicas. Inevitablemente, cada vez pienso más que cómo es posible que alguien no se sepa el tratamiento de una otitis externa, si viene en el tema 1 de cualquier libro de Otorrinolaringología.

Dudar es una de las actitudes más sanas que puede adoptar un médico. Una de mis profesoras de la carrera no consentía que memorizáramos las dosis de los fármacos. Ella decía: "Prefiero que tengan que consultarla en el Vademecum cada vez que prescriban a que se lleven años recetando una dosis errónea porque la aprendieron mal cuando eran estudiantes".

Sí, dudar es sano. Entonces, ¿por qué día tras día, al resolver en mi busca las mismas dudas, cada vez me enfada más la ignorancia de mis colegas, cuando yo mismo no lo sé todo? ¿Por qué cada día mi intolerancia al desconocimiento es mayor? ¿Por qué he cambiado así? ¿Por qué no lo puedo controlar?

Continuará...

Foto: Museo judío de Berlín, otro edificio que te hace cambiar.

La casa del cambio (1): la ceguera

Parece que es el tema de moda en las guardias, que las personas que llevan años trabajando en el hospital, aunque hayan sido pocas veces las que han hablado conmigo, me miran y me preguntan que cómo llevo el último año de residencia, que qué me voy a llevar de este periodo y si tengo pensado qué hacer cuando termine.

Deben notar de algún modo que me quedan meses para terminar; quizás mi gesto se haya ido endureciendo después de escuchar tantas historias de dolor, tal vez sea la actitud que tomo ante los problemas o simplemente es que suponen mi final después de verme ya muchos años por los mismos pasillos.

En cualquier caso, yo ya no soy el mismo. El hospital ha ido cambiando mi forma de pensar como si ésta fuera un material tenaz, pero finalmente maleable; como cuando Bastian en "La historia interminable" vive en la Casa del Cambio y la fuerza transformadora de ésta hace que él deje de ser el que en un primer momento fue.

Mi cambio lo he notado en muchas cosas, algunas buenas y otras malas; y como adularme me gusta lo justo, yo prefiero contar las malas, para que no caigan en los mismos errores que yo. En concreto, en número de tres.

La primera de ellas quizás sea la más grave y la que más me preocupa, que es la ceguera ante lo que no está bien. Es de suponer que cuando uno entra en el hospital de residente, joven e idealista, habiendo trabajado poco o nada como sanitario, la perspectiva de la enfermedad sea más cercana a la del enfermo que a la del médico que lleva años ejerciendo. En ese primer tiempo, se percibe mejor lo que hacen a los enfermos sufrir y se puede decir claramente "esto está mal; esto no se está haciendo pensando en el enfermo en primer lugar".

Con el paso del tiempo, uno se va acostumbrando irremediablemente a ver la enfermedad desde el otro lado, el del sanitario, y se pone una venda ante el sufrimiento humano, cayendo en los errores que un día criticó. Yo ya sabía que durante los primeros meses de trabajo debería haber escrito en un papel lo que me parecía que estaba mal hecho. Hoy ya me he acostumbrado a esos malos hábitos, los veo con normalidad, soy incapaz de identificarlos y lo que es peor de todo: ni siquiera recuerdo cuáles eran.

Continuará...

Foto: La casa del cambio.

Ensayo sobre la maldad

Capítulo 2x07

Cuando era alumno de Psiquiatría, mi profesora, explicando el trastorno de personalidad disocial, concluyó el debate que suscitó entre los alumnos esta polémica enfermedad con una frase que se me quedó grabada:

-Pero, ¿qué esperáis de una sociedad en la que el que es bueno es tonto?

Según la Lógica clásica, si todo bueno es tonto, para ser listo es necesario ser malo y eso, forzosamente, implica una decisión muy difícil, que es elegir entre que los demás abusen de uno y volver a casa con la conciencia tranquila o bien tener un poco de picaresca, un poco de maldad azucarada, para sobrevivir en el día a día.

Tengo un zubat, uno de esos Pokémon venenosos con forma de gran murciélago. Mi zubat, que por cierto, se llama Ala Triste, es excepcional dentro de su clase y es el mejor Pokémon que he tenido la suerte de encontrar hasta ahora: es rápido, fuerte y prudente. Un análisis estadístico de sus cualidades me ha revelado que mi zubat tiene un percentil superior al 99,6; es decir, entre mil zubat, el mío estaría entre los cuatro primeros. Por si esto fuera poco es leal, obediente y me ha permitido ganar muchos combates contra entrenadores a nivel mundial.

Sin embargo, no hablo de mi zubat en voz muy alta, porque los zubat no son especialmente populares. Tienen la fea costumbre de esconderse en las cuevas y esperar silenciosamente a sus víctimas para abalanzarse sobre ellas y, cual vampiros, morderles y chuparles la vida.

Entonces, ¿mi zubat es malvado o sólo hace lo que debe para sobrevivir? En esta aventura Pokémon que es la vida, ¿se debe renunciar a dar mordiscos y pasar hambre buscando siempre lo éticamente correcto? ¿Es realmente necesario atacar de vez en cuando para seguir adelante?

Ésta es una de las preguntas que me estoy haciendo en esta parte del camino.

Foto: Ala Triste me sigue a distancia, en mi camino hacia Pueblo Lavacalda.

Puré de calabazas

Para los que no se enteren bien, esto tiene sólo dos partes.

La primera consta de tres ingredientes principales. Un puerro entero es lo primero que se debe echar; se corta en rodajitas y se dora en mantequilla, lo que impregna la casa de un olor delicioso, que augura que algo bueno va a pasar. Una patata entera, cortada a cubitos, se añade a continuación, con un buen chorro de aceite, que le aportará buen sabor porque, ¿a quién no le gustan las patatas fritas? La última en incorporarse es una zanahoria de aspecto altivo, que con su imponente naranja teñirá el guiso de un color más apetecible. Un par de vasos de agua y a hervir todo junto.

Ésa es la primera parte. Puerro para el olor, patata para el sabor, zanahoria para el color.

Mientras cuecen las tres, nos olvidamos de ellas. Le toca el turno a la odiosa calabaza, esa verdura que los fruteros tienden a arrinconar en la tienda. Se pela con cuidado un cuarto y mitad, que por no tener, ni siquiera tiene categoría suficiente como para añadir una pieza entera. Tampoco tiene el aroma del puerro, ni el gusto de la patata ni los pigmentos de la zanahoria. Como niña sosa, es la única que nunca viene a casa manchada de tierra. Quizás deberíamos agradecerle que aporte a nuestro puré algo de suavidad, que sin ella la mezcla de los otros tres sería demasiado intensa. Córtese, añádase a la olla, déjese hervir un rato, bátase y sale un puré bastante bueno.

Yo les recomiendo que lo intenten alguna vez. Me refiero sólo al puré. No a lo que hay detrás.

La curva ROC y el ave roc

Ustedes perdonarán que esté un poco pesado con todo este tema de los clasificadores; les prometo que, por ahora, ésta será la última entrega. Y dicho esto, pasemos al

Capítulo III

El hijo del doctor Sensible y la doctora Específica puso un ejemplo.

-Imaginemos que para aprobar un examen sólo hicieran falta 2 puntos sobre 10. ¿Qué ocurriría entonces?
-Los alumnos que saben Matemáticas aprobarían todos. La mayoría de los alumnos que saben Matemáticas tienen notas superiores al 5 y ésos estarían aprobados. Por otro lado, los alumnos que saben Matemáticas pero tuvieron mala suerte tendrán notas alrededor de un 3 o un 4. Nunca menos de un 2. ¡Aprobaríamos a todos los que saben! -dijo contento el doctor Sensible.
-Pero también aprobaríamos a muchos de los que no saben -apostilló la doctora Específica. Bastantes de los que no saben Matemáticas suficientes tendrán más de 2 puntos. El 2 no es la nota de corte óptima.

El hijo de ambos sonrió.

-Los has dicho muy bien, mamá. No es la nota de corte óptima. ¿Y si la nota de corte fuera un 3?
-Suspenderían muchos de los que se lo merecen -dijo ella.
-Sí, pero también suspendería algún pobre que sepa mucho pero con mala suerte -se apresuró a afinar él.

Y el hijo contestó lo siguiente.

-Ambos tenéis razón. Toda pérdida de sensibilidad implica un aumento de especificidad. Pero esto no ocurre de forma lineal. Al pasar la nota de corte del 2 al 3, muchos alumnos que no saben obtendrán su suspenso a costa de alguno raro que suspenderá sin merecerlo. En otras palabras, al pasar la nota de corte del 2 al 3, más alumnos quedarán correctamente clasificados en aprobados y suspensos según sus conocimientos.

La idea clave es que la ganancia de sensibilidad a costa de una pérdida de especificidad no es lineal, sino curva. Esa curva tiene nombre propio y se llama ROC, que dicho sea de paso, no tiene nada que ver con el roc, el ave mitológica cuyo huevo quiso colgar Aladino de la cúpula de su palacio o el que se encontró Simbad el marino en uno de sus viajes.

No quiero entrar en cuestiones estadísticas tediosas acerca de la curva; en Internet encontrarán fácilmente información sobre ella mucho mejor de la que yo puedo darles. Sin embargo, sí que les interesará conocer sus ventajas.

Por ejemplo, permite encontrar el punto de corte de una prueba, como el examen de Matemáticas, (o una prueba médica, como un valor bioquímico o fisiológico) con el cual el número de individuos mal clasificados sea mínimo. U otro punto de corte, por ejemplo en el cual no minimicemos el número de individuos mal clasificados, sino el coste que éstos suponen.

¿O se creían ustedes que los valores médicos de corte se establecían al azar?

Foto: Huevo de roc.

Peleándose por el corte

Capítulo II

Como quiera que ustedes decidieran finalmente llamarles, el caso es que el doctor Sensible y la doctora Específica decidieron casarse, que la vida tiene cosas así, que qué bonito es el amor y yo aquí como un idiota encerrado en casa escribiendo la tesis doctoral una tarde de viernes de agosto.

El caso es que fueron felices y, fruto de su amor, nació un hijo, que, como todos los hijos, tuvo que ir al instituto y examinarse de Matemáticas. Un día, llegó a casa con un cinco en su último examen.

-Enhorabuena, hijo -dijo el doctor Sensible- esto demuestra que sabes las suficientes Matemáticas.
-Nada de enhorabuena, cariño -replicó la doctora específica. Tu hijo no sabe Matemáticas y la nota que ha sacado se ha debido a la suerte y la casualidad.
-Eres tú la que se equivoca querida. Y te lo puedo demostrar.

Dicho lo cual, el doctor se llevó a la doctora al estudio, cogió una hoja de papel y le explicó.

-El objetivo de un examen es separar a los alumnos que saben las Matemáticas suficientes para pasar de curso de los que no las saben. La mayoría de los alumnos que saben Matemáticas tendrán un cinco o más. De acuerdo, algún alumno tendrá más de un cinco por suerte, pero ése repetirá el curso que viene. Quizás no sería una tontería que la nota de corte para aprobar fuera un cuatro. Así los alumnos que saben Matemáticas pero tuvieron mala suerte y sacaron un cuatro y medio podrán promocionar.

El doctor Sensible quedó muy convencido por su razonamiento y no se dio cuenta de que con su método estaba haciendo exactamente lo mismo que hacía con sus pacientes: asegurarse que todos los alumnos que tenían conocimientos de Matemáticas fueran un curso más allá; del mismo modo que sus pacientes, que ante el mínimo síntoma eran candidatos a un estudio exhaustivo.

-No estoy de acuerdo -replicó la doctora Específica. No se trata de separa a los que saben de los que no saben, sino justo de lo contrario: de separar a los que no saben de los que sí. Según esto, la nota de corte debería ser por lo menos un siete. Así, los alumnos que promocionen tendrán el éxito asegurado y, los que tengan la mala suerte de saber y no tener la nota necesaria se aplicarán aún más.

También la doctora Específica actuaba con los estudiantes del mismo modo que con sus pacientes: el cuadro clínico de sus enfermos debía ser muy llamativo como para que decidiera preocuparse por ellos, así como los alumnos haber hecho exámenes brillantes para pasar de curso.

En el campo médico, ¿cuál debe ser el punto de corte óptimo en una prueba que pretenda separar dos grupos, pues? ¿Tiene sentido que una glucemia en ayunas de 125 no sea indicativa de diabetes y una glucemia de 127 sí? ¿Tiene sentido que un tumor de pulmón de 2,9 centímetros (categoría T1) sea diferente a uno de 3 centímetros (categoría T2) pero sin embargo igual a uno de 0,5 centímetros (categoría T1)?

El doctor Sensible y la doctora Específica iban a comenzar a pelearse cuando su hijo intervino en la conversación.

-En pocas pruebas del mundo real existe un punto de corte que satisfaga completamente vuestros dos puntos de vista a la vez. Toda ganancia de sensibilidad (aprobar a más alumnos que sepan) implica forzosamente una pérdida de especificidad (aprobar a alumnos que no sepan). Sin embargo, puedo encontrar una forma de hallar el punto de corte óptimo. Y os la voy a demostrar.
-Puede que nuestro hijo sepa Matemáticas después de todo -pensaron a la vez los padres.

Foto: Math and pen por cortesía de Theprimaryjosh.